环保排查信息收集表

为全面评估环境状况，识别潜在风险，特开展本次环保排查。请根据实际情况如实填写，感谢您的配合。

Q1:排查主体类型

工业企业

餐饮服务业

医疗机构

建筑工地

农业养殖场

其他

Q2:单位/场所全称

填空1

Q3:单位/场所详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:负责人姓名

填空1

Q5:负责人联系电话

填空1

Q6:主要生产/经营内容

生产加工

仓储物流

商业零售

生活服务

工程施工

其他

Q7:主要污染物类型（可多选）

废水

废气

固体废物

噪声

危险废物

其他

Q8:是否已办理环境影响评价手续

是，已批复

是，正在办理

否

不清楚

Q9:是否已取得排污许可证

是，已取得

是，正在申领

无需办理

否

不清楚

Q10:生产/生活废水如何处理

接入市政管网

自建处理设施达标排放

委外处理

未处理直接排放

无废水产生

Q11:废气是否配备处理设施

是，设施运行正常

是，但设施老旧/故障

否，无处理设施

无废气产生

Q12:固体废物（含生活垃圾）如何处置

分类后由环卫部门清运

委托有资质单位处理

自行处理

随意堆放

Q13:危险废物（如有）是否规范管理

是，有专用容器、标识、台账，并委托有资质单位处置

部分规范

否，管理混乱

不产生危险废物

Q14:厂区/场所内是否存在明显的“跑、冒、滴、漏”现象

是，较严重

是，偶有发生

否，无此现象

Q15:近一年内是否发生过环境污染事件或收到过环保投诉

是，发生过事件

是，收到过投诉

否

不清楚

Q16:是否制定环境管理制度或应急预案

是，制度完善

是，有基本制度

否

不清楚

Q17:是否定期开展环保相关培训

是，定期开展

是，偶尔开展

否，从未开展

Q18:是否有专人负责环保管理工作

是，有专职人员

是，有兼职人员

否

不清楚

Q19:请对自身环保管理水平的整体满意度进行评分（1-5分，1分最低，5分最高）

分数

标签

Q20:希望获得哪些方面的环保支持或指导（可多选）

政策法规解读

污染治理技术

环保设施运维

危废规范管理

环境监测

应急预案编制

其他

Q21:当前面临的主要环保困难或问题

填空1

Q22:对环保监管工作的意见或建议

填空1

Q23:请上传相关环保手续文件（如环评批复、排污许可证等，可选）

选择文件上传

Q24:排查日期

日期

Q25:排查人员姓名

填空1

环保排查信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的环保状况排查与信息收集解决方案。帮助您全面评估环境风险、规范污染源管理、收集合规信息，适合政府环保部门、工业园区及各类企业开展高效的环境监管与自查。

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