井盖维修信息收集表

尊敬的市政维护人员，您好！本表用于收集井盖维修相关情况，以便及时处理并保障公共安全。请根据实际情况如实填写。

Q1:井盖所在的具体位置（请详细填写道路、门牌号或地标）

省份

城市

区/县

详细地址

Q2:发现井盖问题的日期

日期

Q3:发现井盖问题的具体时间

时

分

Q4:井盖类型

雨水井盖

污水井盖

电力井盖

通信井盖

燃气井盖

供水井盖

其他

Q5:井盖当前状态

完全破损

部分破损/开裂

严重松动

轻微松动

沉降/凹陷

翘起/凸出

异响

其他

Q6:井盖问题可能造成的安全隐患

行人绊倒/摔伤

车辆颠簸/爆胎

异物坠井

污水/臭气外溢

漏电风险

暂无明显风险

其他

Q7:井盖上的标识或编号（如有）

填空1

Q8:井盖周边环境

主干道

次干道

人行道

绿化带

小区内部

广场/公园

其他

Q9:当前交通影响程度

严重影响交通，需立即处理

对交通有一定影响

对交通影响较小

基本无影响

Q10:是否已采取临时警示措施

是，已放置锥桶/围栏

是，已设置简易标识

否，未采取任何措施

不清楚

Q11:临时警示措施描述（如已采取）

填空1

Q12:问题井盖的预估尺寸（直径）

小于50cm

50-70cm

70-100cm

大于100cm

不清楚

Q13:井盖材质

球墨铸铁

复合材料

水泥

钢纤维混凝土

其他

不清楚

Q14:现场情况补充描述（如破损形状、凹陷深度等）

填空1

Q15:请上传现场照片（建议包含井盖特写及周边环境）

选择文件上传

Q16:报告人姓名

填空1

Q17:报告人联系电话

填空1

Q18:报告人身份

市政巡查员

市民/路人

社区工作人员

商户

其他

Q19:请评估此问题的紧急程度（1为不紧急，5为非常紧急）

分数

标签

Q20:其他需要说明的情况

填空1

井盖维修信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的井盖维修信息收集解决方案。帮助您准确定位问题位置、评估安全隐患等级、记录维修需求，适合市政维护部门高效处理城市基础设施故障。

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