困难信息收集表

感谢您参与本次信息收集。本问卷旨在了解您在特定领域或情境下可能遇到的困难与挑战。请根据您的实际情况如实填写，您的反馈将为我们提供宝贵参考。

Q1:您的姓名或称呼

填空1

Q2:您目前在生活或工作中遇到的主要困难类型是？

经济压力

职业发展

人际关系

身心健康

学习/技能提升

家庭事务

其他

Q3:在应对当前困难时，您曾尝试过哪些方法？（可多选）

自行查阅资料

向亲友寻求建议

咨询专业人士（如医生、心理咨询师、律师）

参加相关培训或课程

寻求社区或公益组织帮助

暂时搁置，等待转机

尚未采取行动

Q4:请评估当前困难对您日常生活的影响程度（1-影响很小，5-影响极大）

分数

标签

Q5:请简要描述您当前遇到的最具体的困难

填空1

Q6:这个困难持续了多久？

1个月以内

1-6个月

6个月-1年

1-3年

3年以上

Q7:您有多大意愿主动寻求外部帮助来解决此困难？（0-完全不愿意，10-非常愿意）

选项1

Q8:您认为解决此困难的最大障碍是什么？

缺乏相关信息/知识

资金或资源不足

时间精力有限

心理或情绪障碍（如焦虑、拖延）

缺乏有效的社会支持

环境或制度限制

其他

Q9:您希望获得哪些方面的支持？（可多选）

专业信息与指导

资金或物资援助

心理疏导与情感支持

技能培训机会

人脉资源链接

政策或法律咨询

其他

Q10:如果有一个理想的解决方案，您希望它是什么样的？

填空1

Q11:您目前是否在参与任何形式的支持计划或互助小组？

是

否

曾经参与过

Q12:请评估您对克服当前困难的信心（1-毫无信心，5-信心十足）

分数

标签

Q13:您希望此困难在何时之前得到缓解或解决？（请选择期望的日期）

日期

Q14:您更倾向于通过哪种渠道获取帮助信息？

线上平台/网站

手机应用

线下服务中心

社区活动/讲座

电话热线

熟人推荐

Q15:请留下一个您最希望得到改善的具体方面

填空1

Q16:您的年龄段是？

18岁以下

18-25岁

26-35岁

36-45岁

46-55岁

56岁及以上

Q17:您目前的就业状况是？

在校学生

在职

待业/求职中

自由职业

退休

其他

Q18:您所在的省市区（仅用于数据分析，非必填）

省份

城市

区/县

详细地址

Q19:您的联系电话或邮箱（仅用于可能的后续支持联系，非必填）

填空1

Q20:是否愿意匿名分享您的经历，用于帮助面临类似困难的人？

愿意，可匿名分享

不愿意

需要先了解具体用途

Q21:对于本次信息收集或潜在的帮助途径，您还有其他任何建议或想法吗？

填空1

困难信息收集表

介绍

本模板旨在提供个人在生活与工作中所遇困难的系统性收集与分析方案。帮助您识别核心问题、评估影响程度、明确支持需求，适合公益组织、社区服务和心理咨询机构开展精准的援助需求调研。

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