残疾证明登记表
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本模板旨在提供标准化的残疾人信息收集与登记服务。帮助您高效采集个人身份、残疾详情、康复需求及生活状况，适合残联、民政部门及社区服务机构为残疾人建立档案并提供精准帮扶。 标签
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残疾证明登记表
本表用于收集您的残疾信息，以便为您提供相应的服务和支持。请如实填写，我们将严格保密您的个人信息。
Q1:申请人姓名
填空1
Q2:性别
男
女
Q3:出生日期
日期
Q4:身份证号码
填空1
Q5:联系电话
填空1
Q6:户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
Q7:现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
Q8:民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
Q9:婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
Q10:文化程度
文盲或半文盲
小学
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
研究生及以上
Q11:就业状况
在校学生
在职工作
失业/待业
退休
未就业
Q12:工作单位或就读学校
填空1
Q13:主要致残原因
疾病
意外伤害
遗传/先天性
中毒
其他
Q14:致残日期
日期
Q15:残疾类别（可多选）
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
Q16:残疾等级
一级（极重度）
二级（重度）
三级（中度）
四级（轻度）
未评定
Q17:残疾证编号（如有）
填空1
Q18:监护人姓名
填空1
Q19:监护人联系电话
填空1
Q20:与监护人关系
父母
子女
配偶
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/邻居
其他
Q21:目前主要生活来源
个人收入
家庭供养
社会救助（如低保）
养老保险
其他
Q22:是否享受国家相关补贴
是
否
Q23:已享受的补贴名称（如：困难残疾人生活补贴、重度残疾人护理补贴等）
填空1
Q24:主要康复需求
医疗康复
辅助器具
功能训练
心理疏导
职业康复
社会融合
暂无
Q25:常用辅助器具（可多选）
轮椅
拐杖/助行器
助听器
假肢/矫形器
盲杖/导盲犬
无障碍设施
其他
无
Q26:紧急联系人姓名
填空1
Q27:紧急联系人电话
填空1
Q28:与紧急联系人关系
父母
子女
配偶
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
其他
Q29:其他需要说明的情况
填空1
Q30:请上传身份证正反面照片
选择文件上传
Q31:请上传近期一寸免冠照片
选择文件上传
Q32:请上传相关医学证明或诊断报告
选择文件上传
Q33:申请人（或监护人）签名确认
填空1
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