健康义诊信息收集表

欢迎参加本次健康义诊活动，为了更好地为您提供健康咨询与建议，请您花几分钟时间填写以下信息。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:手机号码

填空1

Q5:您是否为本社区居民？

是

否

Q6:您近期的整体健康状况如何？

非常好

良好

一般

较差

非常差

Q7:您本次义诊主要想咨询或检查哪些方面？

血压测量

血糖检测

中医号脉

视力检查

口腔健康

骨密度筛查

心理健康咨询

其他

Q8:您是否有高血压病史？

是，已确诊

否

不清楚

Q9:您是否有糖尿病病史？

是，已确诊

否

不清楚

Q10:您是否有以下生活习惯？

吸烟

饮酒

规律运动（每周≥3次）

熬夜（晚于23:00）

饮食偏咸

饮食偏油腻

Q11:您近一年内是否做过全面体检？

是

否

Q12:您日常获取健康知识的主要渠道是？

医生/医疗机构

家人朋友

网络/社交媒体

电视/广播

社区宣传

Q13:您对社区健康服务的满意度如何？（1分为非常不满，5分为非常满意）

分数

标签

Q14:您目前正在服用哪些药物？（若无，请填“无”）

填空1

Q15:您希望未来社区举办哪些类型的健康活动？

慢性病管理讲座

急救技能培训

营养膳食指导

中医养生保健

心理健康沙龙

运动健身指导

Q16:您是否愿意加入社区健康档案，以便获得长期健康跟踪服务？

愿意

需要考虑

不愿意

Q17:您对本次义诊活动或社区健康服务有何其他意见或建议？

填空1

健康义诊信息收集表

介绍

本模板旨在提供社区义诊活动参与者信息收集的标准化解决方案。帮助您收集个人基本信息、评估健康状况、了解健康需求，适合社区医疗机构和公益组织高效开展居民健康管理与服务优化。

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