健康服务登记表

欢迎您填写健康服务登记表，本表旨在收集您的健康相关信息，以便为您提供更精准、个性化的健康管理服务。请根据您的实际情况如实填写。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

其他

Q3:出生日期

日期

Q4:您的血型

A型

B型

O型

AB型

不清楚

Q5:您是否有已知的药物过敏史？

是

否

不清楚

Q6:如有药物过敏，请具体说明过敏药物

填空1

Q7:您是否有以下慢性病史或长期健康问题？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

哮喘/慢性支气管炎

胃/十二指肠溃疡

关节炎/风湿病

肾脏疾病

肝脏疾病

甲状腺疾病

无上述病史

Q8:请说明其他未列出的重要健康问题

填空1

Q9:您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q10:您是否饮酒？

从不饮酒

偶尔小酌

经常适量

经常过量

Q11:您平时的运动频率是？

几乎不运动

每周1-2次

每周3-5次

每天运动

Q12:您近期的睡眠质量如何？

很好

一般

较差

很差

Q13:您最近一个月是否感到持续的压力或焦虑？

几乎没有

偶尔

经常

总是

Q14:您是否定期进行健康体检？

每年一次

每两年一次

不定期，有需要才去

几乎从不

Q15:您最近一次体检的日期

日期

Q16:您的主要健康关注点或希望获得的健康服务是什么？

填空1

Q17:您的紧急联系人姓名

填空1

Q18:紧急联系人电话号码

填空1

Q19:您是否愿意接收我们推送的健康资讯或活动通知？

是，愿意接收

否，暂时不需要

Q20:请对您目前的整体健康状况进行评分（1分最差，5分最佳）

分数

标签

Q21:您有多大可能向朋友或家人推荐我们的健康服务？（0分极不可能，10分极有可能）

选项1

健康服务登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人健康信息收集与管理解决方案。帮助您建立个人健康档案、评估生活习惯风险、追踪慢性病史，适合医疗机构和健康管理机构开展精准的健康评估与服务规划。

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