老年人活动登记表

Q1:您的姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:联系电话

Q5:家庭住址

Q6:您通常通过什么渠道了解活动信息？

Q7:您比较感兴趣的活动类型有哪些？（可多选）

Q8:您每周大概能参加几次社区活动？

Q9:您更倾向于在什么时间段参加活动？

Q10:您参加活动时，是否需要家人陪同或协助？

Q11:您对活动场地的无障碍设施（如坡道、扶手）是否有特殊要求？

Q12:您希望活动提供哪些服务或便利？（可多选）

Q13:您是否愿意在活动中担任志愿者或分享您的特长？

Q14:如果您愿意分享，请简单说明您的特长（如：书法、唱歌、医疗知识等）

Q15:您对活动收费的接受程度如何？

Q16:您对目前社区为老年人提供的服务整体满意度如何？(1分为非常不满意，5分为非常满意)

Q17:您对社区今后开展老年人活动，还有什么具体的建议或期待？

Q18:您是否愿意留下紧急联系人的信息，以备活动时的不时之需？

Q19:紧急联系人姓名（如选择“愿意”请填写）

Q20:紧急联系人电话（如选择“愿意”请填写）

Q21:您是否有需要特别说明的健康状况或注意事项（如高血压、糖尿病、对某些食物过敏等）？

Q22:如有，请简要说明（我们将为您保密，仅用于活动安全参考）

Q23:如有需要，可上传您的健康证明或相关医疗文件（选填）