问题反映登记表

感谢您提交问题反映，我们将认真记录并尽快处理。

Q1:您的姓名

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Q2:联系电话

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Q3:您反映问题的类型是？

服务质量

产品质量

安全隐患

环境卫生

噪音扰民

违规行为

其他

Q4:问题发生的具体地点

填空1

Q5:问题发生日期

日期

Q6:问题发生大致时间

时

分

Q7:请简要描述问题

填空1

Q8:问题造成了哪些影响？（可多选）

人身安全

财产损失

影响工作/学习

影响休息

引发纠纷

其他

Q9:如有财产损失，请说明具体损失情况

填空1

Q10:问题的紧急程度如何？

非常紧急，需立即处理

紧急，需尽快处理

一般，可按流程处理

不紧急，可后续跟进

Q11:这是您第几次反映此问题？

第一次

第二次

第三次及以上

Q12:您希望的处理方式或结果是什么？

填空1

Q13:请上传相关证明材料（如照片、视频、文件等）

选择文件上传

Q14:您是否愿意留下个人信息以便我们回访？

是，愿意

否，匿名反映

Q15:您希望通过何种方式接收处理反馈？

填空1

Q16:您对本次问题反映服务的整体满意度如何？

分数

标签

Q17:您有多大可能向他人推荐使用本问题反映渠道？

选项1

Q18:其他补充说明

填空1

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介绍

本模板旨在提供标准化的群众问题与意见收集解决方案。帮助您高效登记投诉、分类处理问题、追踪反馈进度，适合政府部门、社区服务中心和物业公司提升服务质量。

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