安全投诉收集表

感谢您使用本安全投诉收集渠道。您的反馈对我们至关重要，有助于我们识别和解决潜在的安全隐患，共同维护安全环境。请根据您的实际情况如实填写。

Q1:您希望投诉的安全问题类型是？

消防安全隐患

电气设备安全

建筑结构安全

公共区域安全（如地面湿滑、照明不足）

治安事件或可疑人员

信息安全或隐私泄露

化学品或危险品管理

其他

Q2:请简要描述您发现的安全问题或事件。

填空1

Q3:问题/事件发生的日期

日期

Q4:问题/事件发生的大致时间

时

分

Q5:问题/事件发生的具体地点（请尽可能详细）

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:该安全问题是否已造成实际影响或损失？

是，已造成财产损失

是，已造成人员伤害

是，已造成其他影响（如信息泄露）

否，目前仅为潜在隐患

Q7:若已造成损失或伤害，请简要描述具体情况。

填空1

Q8:您是否已就此事向现场人员或相关部门反映过？

是，已现场反映

是，已通过电话/邮件反映

否，尚未反映

Q9:若已反映，请提供接收反馈的部门或人员信息（如知晓）。

填空1

Q10:您认为此问题的紧急程度如何？

非常紧急，需立即处理

比较紧急，建议尽快处理

一般紧急，可按计划处理

不紧急，仅为建议

Q11:为便于调查，您是否愿意提供以下材料？（可选）

现场照片

相关文件截图

录音/录像

证人联系方式

暂不提供

Q12:请上传您已准备好的相关证据材料（如图片、视频、文档等）。

选择文件上传

Q13:您希望以何种方式接收处理进展或反馈？

电子邮件

电话

短信

无需反馈

Q14:请提供您的联系方式（根据上一题的选择，填写邮箱/电话）。

填空1

Q15:您是否愿意在必要时配合进一步的调查或沟通？

愿意

不愿意

视情况而定

Q16:对于解决此安全问题，您是否有具体的建议或期望？

填空1

Q17:总体而言，您对当前环境的安全状况满意度如何？(1分表示非常不安全，5分表示非常安全)

分数

标签

Q18:您有多大可能向同事或朋友推荐使用此安全投诉渠道？(0分表示完全不可能，10分表示极有可能)

选项1

Q19:您的身份是？

员工/内部人员

访客/客户

周边居民

其他

Q20:请留下您的姓名（可选）。

填空1

Q21:您还有哪些其他关于安全方面的意见或建议？

填空1

安全投诉收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的安全隐患与事件投诉收集解决方案。帮助您快速上报问题、详细记录事件、有效收集证据，适合企业、物业及公共机构用于完善安全管理体系，及时排查风险。

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