卫生状况投诉收集表

感谢您对环境卫生的关注。为有效处理您反映的问题，请您如实填写以下信息。

Q1:您要投诉的区域类型是？

居民小区

商业街区

公共道路

公园/绿地

农贸市场

餐饮场所

公共厕所

建筑工地

学校周边

其他

Q2:您发现的具体问题是？

垃圾堆积未清理

污水横流或异味

公共厕所脏乱

鼠患/虫害

非法小广告

绿化带垃圾

道路破损积水

餐饮油烟/噪音

建筑垃圾乱堆放

其他

Q3:请提供问题发生的具体地址（尽可能详细）

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:问题首次发现的大致日期

日期

Q5:问题首次发现的大致时间

时

分

Q6:该问题是持续存在还是偶发？

持续存在（超过一周）

间歇性出现

刚刚发现

Q7:问题的严重程度如何？

非常严重，已严重影响生活/健康

比较严重，造成不便

一般，需要处理

轻微，但影响观瞻

Q8:请简要描述您观察到的具体情况

填空1

Q9:请上传能清晰反映问题的照片或视频（最多3张）

选择文件上传

Q10:您是否已向其他部门反映过此问题？

是

否

Q11:若已反映过，请说明向哪个部门反映及反馈情况（如无，请填“无”）

填空1

Q12:您希望的处理方式是？

尽快清理/修复

加强日常巡查管理

查明原因并根治

进行处罚或公示

其他

Q13:您的姓名（可选）

填空1

Q14:您的联系电话（可选，便于我们回访核实）

填空1

Q15:您是否愿意接受后续处理进展的反馈？

愿意，请通过电话联系我

愿意，请通过短信/邮件通知我

暂时不需要

Q16:您对改善该区域环境卫生的其他建议（可选）

填空1

卫生状况投诉收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的环境卫生问题投诉收集解决方案。帮助您快速上报问题、定位污染源头、记录现场情况，适合市民、社区工作者和市政管理部门高效处理各类环境卫生投诉。

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