社区监督登记表

为促进社区和谐发展，提升服务质量，特开展社区监督信息登记。请您根据实际情况填写，您的反馈对我们至关重要。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:联系电话

填空1

Q4:您的常住地址（精确到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:您是否是本社区的业主/住户？

是，我是业主

是，我是租户

否，我是访客或其他

Q6:您希望通过本登记表主要反映哪方面的社区问题？（可多选）

环境卫生

公共设施维护

社区安全与秩序

物业服务态度

邻里关系

社区文化活动

其他

Q7:请简要描述您希望反映的具体问题或建议

填空1

Q8:问题发生或您首次注意到的大致日期

日期

Q9:该问题的发生频率如何？

偶尔发生

经常发生

持续存在

Q10:您是否已通过其他渠道（如物业、业委会）反映过此问题？

是

否

Q11:若已反映，请说明反映渠道及大致时间

填空1

Q12:请对社区当前的整体环境进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q13:请对物业服务的响应速度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q14:您有多大可能向亲友推荐本社区居住？（0分非常不可能，10分非常可能）

选项1

Q15:您更倾向于通过何种方式接收社区事务的反馈或通知？（可多选）

社区公告栏

微信群/公众号

短信通知

电话通知

上门告知

其他

Q16:您是否愿意作为社区志愿者，参与后续的问题跟进或社区活动？

非常愿意

视情况而定

暂时不愿意

Q17:如果您愿意成为志愿者，请留下您的微信号或邮箱（选填）

填空1

Q18:您是否同意在必要时，社区工作人员与您电话沟通以进一步了解情况？

同意

不同意

Q19:如有相关照片、视频等证据材料，请在此上传（选填）

选择文件上传

Q20:其他补充说明或建议（选填）

填空1

社区监督登记表

介绍

本模板旨在收集居民对社区问题的反馈与建议。帮助您便捷上报环境问题、评估服务质量、参与社区治理，适合社区居委会和物业公司用于提升居民满意度和改善社区环境。

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