举报调查收集表

Q1:您希望举报的事项类型是？

Q2:请简要描述举报事件的核心事实与经过。

Q3:事件发生日期

Q4:事件发生的大致时间

Q5:事件发生地点

Q6:您认为事件涉及哪些方面？

Q7:被举报的个人/单位名称

Q8:被举报的个人/单位联系方式（如知晓）

Q9:您是否已采取过以下措施？

Q10:若已沟通或交涉，请简述过程与结果。

Q11:您掌握的证据材料类型？

Q12:请上传相关证据材料（可多选上传）

Q13:是否有其他知情人或证人？如有，请提供其姓名与联系方式（选填）

Q14:该事件对您或他人造成了何种影响？

Q15:请具体描述影响的程度与范围。

Q16:您认为此事件的严重程度如何？

Q17:您希望通过此次举报达成什么主要目的？

Q18:您对处理此举报有何具体诉求或建议？

Q19:您是否愿意配合进一步的调查取证？

Q20:您的姓名（可为匿名，但实名有助于调查）

Q21:您与举报事项的关系是？

Q22:您的有效联系方式（电话/邮箱，用于调查反馈，我们将严格保密）

Q23:您希望以何种方式接收调查进展反馈？

Q24:您对当前相关管理/服务体系的整体满意度如何？

Q25:其他需要补充说明的情况

Q26:请确认以上信息属实（电子签名）