复审申请收集表

感谢您提交复审申请，请根据实际情况如实填写以下信息，以便我们进行审核。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:申请编号

填空1

Q3:申请类别

资格复审

成绩复审

材料复审

处罚决定复审

其他

Q4:原申请/决定日期

日期

Q5:原处理部门/机构名称

填空1

Q6:原处理决定文号

填空1

Q7:申请复审的主要事由属于以下哪种类型？

事实认定不清

证据不足

适用依据错误

程序不当

处理结果不公

其他

Q8:请简要陈述申请复审的事实与理由

填空1

Q9:本次申请提交了哪些新的证据或补充材料？（可多选）

书面陈述材料

证人证言

书证（合同、票据等）

物证照片/视频

鉴定意见

其他

Q10:新证据或补充材料的简要说明

填空1

Q11:您希望通过何种方式得知复审结果？

电子邮件

短信通知

电话通知

书面邮寄

在线系统查询

Q12:您的联系电话

填空1

Q13:您的电子邮箱

填空1

Q14:您的通讯地址（用于接收书面材料）

省份

城市

区/县

详细地址

Q15:您是否委托了代理人？

是

否

Q16:代理人姓名（如适用）

填空1

Q17:代理人联系电话（如适用）

填空1

Q18:请上传复审申请书（需签字或盖章）

选择文件上传

Q19:请上传原处理决定文件

选择文件上传

Q20:请上传身份证明文件（申请人身份证/营业执照等）

选择文件上传

Q21:您是否同意在复审过程中进行调解？

同意

不同意

Q22:您期望的复审完成时限（可选）

填空1

Q23:本次申请是否已向原处理部门提出过异议？

是，已提出但未解决

是，已部分解决

否，首次提出

Q24:其他需要说明的情况

填空1

Q25:申请提交日期

日期

Q26:申请人签名（或单位盖章确认）

填空1

复审申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的复审申请信息收集解决方案。帮助您规范申请流程、确保信息完整、提高审核效率，适合各类行政及企事业单位处理当事人提出的复审请求。

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