户口本申请信息收集表

为办理户口本相关业务，请如实填写以下信息。本表收集内容将严格保密，仅用于业务办理。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:与户主关系

填空1

Q6:户籍地址（请精确到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址（请精确到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:联系电话

填空1

Q9:户口本申请类型

新立户

迁入

补发/换发

分户

并户

其他

Q10:原户口本户主姓名（如适用）

填空1

Q11:原户口本编号（如适用）

填空1

Q12:预计迁入/立户日期

日期

Q13:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q14:配偶姓名（如适用）

填空1

Q15:配偶身份证号（如适用）

填空1

Q16:文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科

硕士及以上

Q17:职业

国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人

专业技术人员

办事人员和有关人员

商业、服务业人员

农、林、牧、渔、水利业生产人员

生产、运输设备操作人员及有关人员

军人

不便分类的其他从业人员

无业

Q18:工作单位

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Q19:单位联系电话

填空1

Q20:紧急联系人姓名

填空1

Q21:紧急联系人电话

填空1

Q22:紧急联系人与申请人关系

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Q23:申请事由（可多选）

购房落户

结婚迁入

子女投靠

工作调动

人才引进

原户口本遗失/损坏

家庭分户

其他

Q24:其他申请事由说明

填空1

Q25:请上传申请人身份证正反面照片

选择文件上传

Q26:请上传原户口本（户主页及本人页）照片（如适用）

选择文件上传

Q27:请上传房产证明或租赁合同照片（如适用）

选择文件上传

Q28:请上传结婚证或离婚证照片（如适用）

选择文件上传

Q29:请上传出生医学证明（新生儿入户适用）

选择文件上传

Q30:申请人电子签名（确认以上信息真实有效）

填空1

户口本申请信息收集表

介绍

本模板旨在提供户口本业务申请信息的标准化收集方案。帮助您规范信息录入、确保材料完整、提升审批效率，适合政府户籍管理部门和办事群众高效完成户口登记与变更业务。

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