健康证备案表

为保障公共卫生安全，请如实填写以下健康信息，以便进行健康证备案。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您从事的行业类别

餐饮服务

食品生产加工

公共场所服务（如酒店、商场）

饮用水供水

托幼机构

其他

Q8:具体工作岗位

填空1

Q9:您是否患有或曾患有以下疾病？

甲型病毒性肝炎

戊型病毒性肝炎

活动性肺结核

化脓性或者渗出性皮肤病

伤寒

痢疾

以上均无

Q10:近一周内，您是否有以下症状？

发热

咳嗽

咽痛

腹泻

呕吐

皮疹

以上均无

Q11:您是否已完成相关预防性健康体检？

是

否

Q12:最近一次健康体检日期

日期

Q13:体检结果是否合格？

合格

不合格

部分项目待复查

Q14:您是否了解并遵守所从事行业的卫生操作规范？

非常了解并严格遵守

基本了解并遵守

了解不多

不了解

Q15:您是否接受过食品/公共卫生安全知识培训？

是，并持有相关证书

是，但未持有证书

否

Q16:最近一次培训日期

日期

Q17:您是否知晓在出现特定症状时应暂停工作并及时报告？

是，非常清楚

是，基本清楚

不太清楚

不清楚

Q18:您是否接种过甲肝、戊肝等与从业相关的疫苗？

是，已完成全程接种

是，部分接种

否

不清楚

Q19:疫苗接种记录（如有，请填写疫苗名称及接种时间）

填空1

Q20:您是否有药物或食物过敏史？

是

否

Q21:如有，请详细说明过敏原

填空1

Q22:您是否有吸烟习惯？

是

否

已戒烟

Q23:您是否有饮酒习惯？

是

否

偶尔

Q24:请对您近一个月的整体健康状况进行评分（1-5分，5分为最佳）

分数

标签

Q25:其他需要说明的健康状况或特殊情况

填空1

Q26:请上传近期一寸免冠照片

选择文件上传

Q27:请上传有效身份证件正反面照片

选择文件上传

Q28:请上传健康体检合格证明照片

选择文件上传

Q29:本人承诺以上所填信息均真实有效，并愿意承担因信息不实所产生的一切责任。

填空1

健康证备案表

介绍

本模板旨在提供从业人员健康信息备案的标准化解决方案。帮助您收集个人健康数据、记录体检结果、评估从业资格，适合餐饮、食品、公共场所等服务行业进行规范的员工健康管理。

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