健康证申请信息收集表

感谢您申请健康证。本表旨在收集必要信息，以便为您办理相关手续。请根据实际情况如实填写，所有信息将严格保密。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:本人联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:申请健康证的主要用途

餐饮服务

食品生产/加工

公共场所服务（如酒店、商场）

药品/化妆品生产经营

托幼机构

饮用水生产/供应

其他

Q8:若选择“其他”，请具体说明

填空1

Q9:您目前是否从事或即将从事上述相关行业的工作？

是，已入职

是，即将入职

否，为其他用途办理

Q10:当前或即将入职的单位名称

填空1

Q11:在过去14天内，您是否有发热、咳嗽、乏力、腹泻等症状？

是

否

Q12:您是否有以下传染病史或相关情况？（可多选）

甲型/戊型病毒性肝炎

伤寒和副伤寒

细菌性痢疾

活动性肺结核

化脓性/渗出性皮肤病

手部真菌感染（如手癣、指甲癣）

以上均无

Q13:您是否有高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史？

是

否

Q14:您是否有药物或食物过敏史？

是

否

Q15:若有过敏史，请具体说明过敏源

填空1

Q16:您近期（如近一周）是否服用过任何药物？

是

否

Q17:若服用过药物，请说明药物名称及原因

填空1

Q18:您是否曾接受过胸部X光检查？

是，一年内

是，一年以上

否，从未做过

Q19:您是否曾接种过甲肝、戊肝等疫苗？

是，已完成全程接种

是，但未完成全程

否，未接种

不清楚

Q20:女性申请人：您目前是否处于孕期或哺乳期？

是，孕期

是，哺乳期

否

不适用

Q21:请选择您期望进行健康体检的日期（建议选择未来3-7个工作日）

日期

Q22:您希望在哪个体检机构进行体检？

XX市第一人民医院体检中心

XX区疾病预防控制中心

XX社区卫生服务中心

其他指定机构

Q23:紧急联系人姓名

填空1

Q24:紧急联系人电话

填空1

Q25:您通过何种渠道了解本健康证办理服务？

单位通知

社区宣传

朋友推荐

网络搜索

其他

Q26:请上传本人近期一寸免冠彩色照片（白底）

选择文件上传

Q27:请上传身份证正反面扫描件或清晰照片

选择文件上传

Q28:您是否同意并理解，健康证办理需通过指定体检，且体检结果将作为发证依据？

是，完全同意并理解

否，有疑问

Q29:如有任何疑问或特殊说明，请在此填写

填空1

健康证申请信息收集表

介绍

本模板旨在提供健康证在线申请的标准化信息收集解决方案。帮助您高效采集申请人信息、评估健康状况、选择体检机构，适合餐饮、食品、公共场所等服务行业进行规范的从业人员健康管理。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

健康证申请信息收集表

相关推荐