体检证申请收集表

请填写以下信息，以便我们为您办理体检证。请确保信息真实、准确。

Q1:申请人姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

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Q5:联系电话

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Q6:电子邮箱

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Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:申请体检证的主要目的

入职/就学

办理健康证

出国签证

个人健康检查

其他

Q9:如选择“其他”，请具体说明

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Q10:您希望预约的体检类型

基础套餐

入职体检

公务员体检

出国体检

高端深度体检

Q11:期望的体检日期

日期

Q12:是否有既往重大病史或手术史

是

否

Q13:如有，请简要描述

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Q14:目前是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）

是

否

Q15:如有，请说明疾病名称及用药情况

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Q16:您是否有以下过敏史

药物过敏

食物过敏

花粉/尘螨过敏

无过敏史

其他

Q17:如选择“其他”过敏，请具体说明

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Q18:近半年内是否怀孕（女性必答）

是

否

不适用

Q19:是否有吸烟习惯

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q20:是否有饮酒习惯

从不饮酒

偶尔社交饮酒

经常饮酒

Q21:平均每周进行体育锻炼的频率

几乎不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

Q22:紧急联系人姓名

填空1

Q23:紧急联系人电话

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Q24:与紧急联系人的关系

父母

配偶

子女

兄弟姐妹

朋友

其他

Q25:您通过何种渠道了解到我们的体检服务

朋友推荐

公司/学校组织

网络搜索

社交媒体广告

线下宣传

其他

Q26:您对本次体检是否有其他特殊要求或疑问

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Q27:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q28:请上传近期一寸免冠照片

选择文件上传

Q29:请确认以上信息属实并签名

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体检证申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的体检证申请与信息收集解决方案。帮助您高效收集申请人信息、明确体检需求、管理健康档案，适合医疗机构、企事业单位和学校为员工或学生办理健康检查。

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