残疾证申请信息收集表

您好，本表用于收集申请办理《中华人民共和国残疾人证》所需的基本信息与证明材料。请根据您的实际情况如实填写，我们将依法保护您的个人信息。所有信息将严格用于残疾评定与证件办理流程。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:民族

汉族

蒙古族

回族

藏族

维吾尔族

苗族

彝族

壮族

布依族

朝鲜族

满族

侗族

瑶族

白族

土家族

哈尼族

哈萨克族

傣族

黎族

傈僳族

佤族

畲族

高山族

拉祜族

水族

东乡族

纳西族

景颇族

柯尔克孜族

土族

达斡尔族

仫佬族

羌族

布朗族

撒拉族

毛南族

仡佬族

锡伯族

阿昌族

普米族

塔吉克族

怒族

乌孜别克族

俄罗斯族

鄂温克族

德昂族

保安族

裕固族

京族

塔塔尔族

独龙族

鄂伦春族

赫哲族

门巴族

珞巴族

基诺族

其他

Q6:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q7:联系电话

填空1

Q8:户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:户口性质

农业户口

非农业户口

Q11:文化程度

文盲或半文盲

小学

初中

高中/中专/职高

大学专科

大学本科

研究生及以上

Q12:申请残疾类别

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q13:申请残疾等级（如：一级，二级，三级，四级）

填空1

Q14:致残主要原因

填空1

Q15:致残时间

日期

Q16:目前病情或残疾状况简要描述

填空1

Q17:是否持有其他残疾相关证件（如军人残疾证、工伤证等）

是

否

Q18:如有，请说明证件类型及号码

填空1

Q19:生活自理能力

完全自理

大部分自理，需部分辅助

基本不能自理，需较多辅助

完全不能自理，完全依赖他人

Q20:主要经济来源

个人劳动收入

家庭供养

离退休金/养老金

社会救助（如低保）

其他

Q21:紧急联系人姓名

填空1

Q22:紧急联系人联系电话

填空1

Q23:与紧急联系人关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/邻居

其他

Q24:请上传申请人近期免冠2寸彩色照片（白底）

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Q25:请上传申请人身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q26:请上传户口簿首页及本人页扫描件

选择文件上传

Q27:请上传相关病历、诊断证明或残疾评定表（如有）

选择文件上传

Q28:申请办理的区/县残疾人联合会名称

填空1

Q29:申请日期

日期

Q30:申请人（或监护人）签名确认

填空1

Q31:其他需要说明的情况

填空1

残疾证申请信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的残疾证申请信息收集解决方案。帮助您高效收集申请人信息、规范整理证明材料、便捷管理申请流程，适合残联、社区及医疗机构工作人员快速受理和审核残疾证申请业务。

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