医疗保险参保登记表

欢迎填写医疗保险参保登记表，请根据您的实际情况如实填写，以便我们为您办理参保手续。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:参保人类型

城镇职工

城乡居民

灵活就业人员

学生

其他

Q9:本次参保类型

基本医疗保险

大病医疗保险

补充医疗保险

Q10:期望参保生效日期

日期

Q11:是否有过既往病史

是

否

Q12:如有既往病史，请选择具体病种（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

慢性肾病

恶性肿瘤

其他

Q13:其他病史说明

填空1

Q14:是否已参加其他商业医疗保险

是

否

Q15:商业保险承保公司及保单号（如无请填“无”）

填空1

Q16:缴费方式

按月缴费

按年缴费

一次性趸交

Q17:扣款银行

工商银行

建设银行

农业银行

中国银行

招商银行

其他

Q18:银行账户户名

填空1

Q19:银行账号

填空1

Q20:紧急联系人姓名

填空1

Q21:紧急联系人电话

填空1

Q22:与紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

Q23:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q24:请上传户口本本人页照片

选择文件上传

Q25:参保人声明及签名

填空1

医疗保险参保登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的医疗保险参保登记解决方案。帮助您高效采集个人信息、明确参保类型、记录既往病史，适合个人或单位办理基本医疗、大病医疗等保险业务，实现快速、准确的参保手续办理。

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