工伤事故报告与申请信息收集表

本表用于收集工伤事故相关信息，以便依法进行工伤认定与后续处理。请根据实际情况如实填写。

Q1:受伤员工姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:员工工号

填空1

Q4:所在部门

生产部

技术部

质量部

行政部

物流部

其他部门

Q5:事故发生日期

日期

Q6:事故发生具体时间

时

分

Q7:事故发生详细地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:事故发生时，您正在从事的具体工作内容

填空1

Q9:事故类型

物体打击

机械伤害

高处坠落

触电

灼烫

火灾

中毒和窒息

车辆伤害

其他

Q10:请简要描述事故发生的经过

填空1

Q11:事故发生后，现场采取了哪些初步处理措施？

填空1

Q12:是否已送医治疗？

是，已送医

否，现场处理后未送医

Q13:送医治疗的医院名称

填空1

Q14:医院初步诊断结果

填空1

Q15:目前伤情状态

住院治疗中

门诊治疗中

已出院，需定期复查

已康复

Q16:事故发生时，是否有目击者？

有

无

Q17:目击者姓名及联系方式（如有）

填空1

Q18:您认为导致本次事故的主要原因是什么？（可多选）

设备设施缺陷或故障

安全防护措施缺失

操作程序不当或违章

个人注意力不集中

工作环境不良

其他原因

Q19:您认为导致本次事故的主要原因是什么？

设备设施缺陷或故障

安全防护措施缺失

操作程序不当或违章

个人注意力不集中

工作环境不良

其他原因

Q20:请说明其他原因的具体内容

填空1

Q21:事故是否已向直属主管/部门负责人报告？

是

否

Q22:报告日期

日期

Q23:报告接收人姓名

填空1

Q24:请上传医院诊断证明、病历等相关医疗文件

选择文件上传

Q25:请上传事故现场照片（如有）

选择文件上传

Q26:受伤员工本人联系电话

填空1

Q27:紧急联系人姓名及关系

填空1

Q28:紧急联系人电话

填空1

Q29:您是否了解并同意公司按相关流程为您申请工伤认定？

是，了解并同意

否，需要进一步解释

Q30:受伤员工本人签字确认（请在此处签名）

填空1

Q31:受伤员工本人签字确认

填空1

Q32:填表日期

日期

工伤事故报告与申请信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的工伤事故信息收集与报告解决方案。帮助您规范上报流程、收集关键证据、启动认定程序，适合企业HR和安全管理部门依法高效处理工伤事宜。

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