医保报销申报表

Q1:申请人姓名

Q2:申请人性别

Q3:申请人出生日期

Q4:申请人身份证号码

Q5:申请人医保卡号/社保卡号

Q6:申请人联系电话

Q7:申请人通讯地址

Q8:本次申请报销的医疗费用总金额（元）

Q9:本次报销对应的医疗行为发生日期

Q10:本次报销对应的医疗行为类型

Q11:就诊医院/机构名称

Q12:就诊医院/机构是否为医保定点单位

Q13:就诊科室

Q14:疾病诊断名称（请填写完整诊断）

Q15:本次报销是否涉及第三方责任（如交通事故、工伤等）

Q16:医疗费用明细（请简要描述主要费用项目，如：检查费、药品费、手术费等）

Q17:请上传医疗费用原始发票（清晰照片或扫描件）

Q18:请上传费用明细清单

Q19:请上传诊断证明/出院小结

Q20:是否已通过其他途径（如商业保险）获得过赔付

Q21:若已获得其他赔付，请说明赔付金额及机构

Q22:报销款项支付方式

Q23:收款人姓名（应与申请人一致）

Q24:收款人银行卡号

Q25:收款银行名称

Q26:收款人联系电话

Q27:申请人签名（确认所填信息及所附材料真实、完整）

Q28:申请日期