门诊报销申请表

Q1:申请人姓名

Q2:申请人性别

Q3:出生日期

Q4:员工工号/身份证号

Q5:联系电话

Q6:本次报销属于以下哪种类型？

Q7:本次就诊日期

Q8:本次就诊结束日期（若为多日连续治疗）

Q9:就诊医院全称

Q10:就诊医院地址

Q11:本次就诊主要诊断/疾病名称

Q12:本次就诊主治医生姓名

Q13:本次报销是否已通过其他渠道（如医保、商业保险）结算？

Q14:本次申请报销的总金额（元）

Q15:其中：西药费（元）

Q16:其中：中成药/中药费（元）

Q17:其中：检查/化验费（元）

Q18:其中：治疗/手术费（元）

Q19:其中：材料费（元）

Q20:其中：挂号/诊查费（元）

Q21:其中：其他费用（元）及说明

Q22:请上传本次就诊的医疗费用发票（第一联：发票联）

Q23:请上传与发票对应的费用明细清单（需加盖医院公章）

Q24:请上传本次就诊的病历/诊断证明（需有医生签字或医院盖章）

Q25:报销款项支付至

Q26:收款人姓名（需与银行卡一致）

Q27:收款银行名称（如：中国工商银行XX分行XX支行）

Q28:收款银行账号

Q29:申请人承诺：以上所填信息及所附票据均真实、完整、合法有效。如有不实，愿承担相应责任。

Q30:申请日期

Q31:申请人电子签名