住院备案登记表

您好，为协助您顺利完成住院备案手续，以便后续的医疗费用报销与结算，请根据实际情况填写以下信息。感谢您的配合。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:患者本人联系电话

填空1

Q6:本次住院是否为首次入院？

是

否

Q7:入院诊断

填空1

Q8:计划入院日期

日期

Q9:拟入住的医院名称

填空1

Q10:拟入住的科室

填空1

Q11:医保卡/社保卡号

填空1

Q12:您参加的社会保险类型是？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

新型农村合作医疗

公费医疗

其他商业保险

Q13:本次住院费用预计由谁主要承担？

医保报销

商业保险

个人自费

单位承担

其他

Q14:联系人姓名（非患者本人）

填空1

Q15:联系人电话

填空1

Q16:与患者关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/同事

Q17:患者常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q18:本次住院是否涉及工伤？

是

否

Q19:是否需要进行特殊治疗（如手术、放化疗等）？

是，计划进行

否，暂不进行

不确定

Q20:主治医生姓名

填空1

Q21:预计住院时长

1周以内

1-2周

2-4周

1-3个月

3个月以上

Q22:过往病史简述（如有重大疾病、手术史、过敏史请注明）

填空1

Q23:目前是否正在服用药物？

是

否

Q24:正在服用的药物名称及剂量（如适用）

填空1

Q25:请上传本次入院的医生开具的《入院通知书》或相关证明文件

选择文件上传

Q26:请上传患者身份证正反面照片

选择文件上传

Q27:请上传医保卡/社保卡照片

选择文件上传

Q28:其他需要说明的情况

填空1

住院备案登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的住院备案登记解决方案。帮助您快速完成入院信息填报、规范医保报销流程、高效管理患者档案，适合医疗机构和患者家庭便捷处理住院手续。

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