门诊申请收集表

您好！为了更高效地为您安排门诊服务，请您填写以下信息。我们将严格保密您的个人隐私。

Q1:患者姓名

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Q2:性别

男

女

其他

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

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Q5:联系电话

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Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:是否为本人申请

是

否

Q8:若非本人申请，请填写与患者关系

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Q9:希望预约的门诊日期

日期

Q10:希望预约的门诊时间段

时

分

Q11:您希望就诊的科室是？

内科

外科

妇产科

儿科

眼科

耳鼻喉科

皮肤科

中医科

全科

其他

Q12:若选择“其他”科室，请具体说明

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Q13:您是否为首次来我院就诊？

是

否

Q14:若非首次就诊，请提供之前的病历号（如记得）

填空1

Q15:您此次就诊的主要症状有哪些？（可多选）

发热

咳嗽

头痛

腹痛

乏力

皮疹

关节疼痛

视力模糊

其他

Q16:请详细描述您的症状（如持续时间、严重程度等）

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Q17:症状是否与近期外伤有关？

是

否

不确定

Q18:您是否有以下慢性病史？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

哮喘

肝炎

过敏史

无

其他

Q19:请补充说明其他慢性病史或特殊情况

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Q20:您目前正在服用哪些药物？（可多选）

降压药

降糖药

抗生素

止痛药

保健品/维生素

中药

无

其他

Q21:请具体说明药物名称及用法用量

填空1

Q22:是否有药物或食物过敏史？

是

否

不清楚

Q23:若有过敏史，请具体说明

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Q24:您是否吸烟？

从不

已戒烟

偶尔

经常

Q25:您是否饮酒？

从不

偶尔

经常

Q26:您是否有商业医疗保险？

有

无

Q27:如有商业保险，请填写保险公司名称及保单号

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Q28:您希望如何获取检查报告？

现场领取

邮寄

短信/邮件通知

医院APP查询

Q29:您对本次门诊还有哪些特殊需求或疑问？

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门诊申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的门诊申请与信息收集解决方案。帮助您高效收集患者信息、精准匹配就诊科室、全面了解健康状况，适合医院、诊所等医疗机构优化预约流程。

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