慢病申请信息收集表

您好！为协助您完成慢性病申请，请根据实际情况填写以下信息。我们将确保您的信息安全，并依据此表为您提供后续服务。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:本人联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:紧急联系人姓名

填空1

Q8:紧急联系人电话

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Q9:您是否参加了基本医疗保险？

是

否

Q10:您的医保类型是？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

其他

Q11:您的医保卡号/社保卡号

填空1

Q12:您本次申请认定的慢性病种是？

高血压

糖尿病

冠心病

慢性阻塞性肺疾病

恶性肿瘤

其他

Q13:若选择“其他”，请在此处填写具体病种名称

填空1

Q14:首次确诊该慢性病的日期（或大致年份）

日期

Q15:确诊医院全称

填空1

Q16:目前该慢性病的控制情况如何？

稳定

一般

不稳定

Q17:您目前正在服用的主要治疗药物有哪些？（可多选）

降压药

降糖药

调脂药

抗血小板药

支气管扩张剂

其他

Q18:请说明具体的药物名称及用法用量（例如：硝苯地平控释片 30mg 每日一次）

填空1

Q19:您是否因该慢性病有过住院治疗史？

是

否

Q20:最近一次住院治疗的出院日期

日期

Q21:最近一次住院的医院名称

填空1

Q22:请上传近一年内的相关病历、诊断证明或出院小结（可上传多张图片或PDF）

选择文件上传

Q23:请上传近期的相关检查报告（如化验单、影像报告等）

选择文件上传

Q24:您是否有药物或食物过敏史？

有

无

不清楚

Q25:若有过敏史，请具体说明

填空1

Q26:您是否有其他合并的慢性疾病？

有

无

Q27:若有，请列出其他慢性疾病名称

填空1

Q28:您认为目前的治疗方案对控制病情的效果如何？（1分为效果很差，5分为效果很好）

分数

标签

Q29:您对本次慢性病申请或后续治疗有何其他诉求或建议？

填空1

Q30:申请人电子签名（确认以上信息真实有效）

填空1

慢病申请信息收集表

介绍

本模板旨在提供慢性病申请信息收集的标准化解决方案。帮助您高效收集患者信息、规范管理申请材料、简化审核流程，适合医疗机构、医保部门和社区卫生服务中心快速处理慢性病认定申请。

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