慢病备案表

为规范慢性病管理，保障您的健康权益，请根据实际情况填写以下备案信息。所有信息将严格保密。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您本次申请备案的慢病类型是？

高血压

糖尿病

冠心病

慢性阻塞性肺疾病

脑卒中后遗症

恶性肿瘤

其他

Q8:首次确诊日期

日期

Q9:确诊医院名称

填空1

Q10:目前病情控制情况如何？

稳定

基本稳定

不稳定

Q11:您目前正在使用哪些治疗方式？（可多选）

口服药物

胰岛素注射

生活方式干预（饮食/运动）

物理治疗

中医治疗

其他

Q12:请填写您目前使用的主要药物名称（可填多种）

填空1

Q13:您是否有药物过敏史？

是

否

不清楚

Q14:若有药物过敏史，请具体说明

填空1

Q15:您是否合并以下其他疾病或状况？（可多选）

高血脂

高尿酸/痛风

肾脏疾病

眼底病变

周围神经病变

无

Q16:您是否有吸烟史？

从不吸烟

已戒烟

目前吸烟

Q17:您是否有饮酒史？

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒

已戒酒

Q18:您的日常运动频率是？

几乎不运动

每周1-2次

每周3-5次

几乎每天

Q19:紧急联系人姓名

填空1

Q20:紧急联系人电话

填空1

Q21:与紧急联系人的关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

Q22:您的主治医生姓名

填空1

Q23:主治医生所在医疗机构

填空1

Q24:请上传近期的相关检查报告（如化验单、心电图等）

选择文件上传

Q25:请上传本次申请备案的诊断证明书

选择文件上传

Q26:患者签名（确认以上信息属实）

填空1

Q27:签名日期

日期

慢病备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的慢性病备案申请解决方案。帮助您规范信息登记、保障患者权益、提升管理效率，适合医疗机构和社区卫生服务中心为慢性病患者建立完善的健康管理档案。

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