大病医疗费用报销申请表

Q1:申请人姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:现居住地址

Q7:您是否为本次报销的参保人？

Q8:若为代办，请填写与参保人关系

Q9:参保人姓名（若非本人）

Q10:参保人身份证号码（若非本人）

Q11:社保/医保卡号

Q12:本次申请报销的疾病属于以下哪一类？

Q13:若选择“其他重大疾病”，请在此说明具体疾病名称

Q14:疾病首次确诊日期

Q15:确诊医院全称

Q16:主治医师姓名

Q17:本次申请报销的医疗费用发生起始日期

Q18:本次申请报销的医疗费用发生截止日期

Q19:本次申请报销的总费用金额（元）

Q20:费用是否已通过基本医疗保险（含职工医保、居民医保）报销？

Q21:若已报销，请填写基本医保已报销金额（元）

Q22:是否已通过其他商业保险、医疗救助等渠道报销？

Q23:若已报销，请说明其他报销渠道及金额（元）

Q24:请上传疾病诊断证明书（需加盖医院公章）

Q25:请上传住院病历首页/出院小结（需加盖医院公章）

Q26:请上传医疗费用发票原件（或加盖公章的复印件）

Q27:请上传医疗费用明细清单（需加盖医院公章）

Q28:请上传申请人/参保人身份证正反面复印件

Q29:请上传社保卡/医保卡复印件

Q30:收款人姓名（需与银行卡户名一致）

Q31:收款银行名称

Q32:收款银行账号

Q33:申请人/代办人签名（请确认以上信息及所提供材料真实有效）

Q34:申请日期