慢病报销申请表

请根据您本次慢病治疗及费用情况，如实填写以下报销申请信息。所有信息将用于医保审核，请确保准确无误。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:医保卡/社保卡号

填空1

Q6:联系电话

填空1

Q7:通讯地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:本次申请报销的慢病病种

高血压

糖尿病

冠心病

慢性阻塞性肺疾病

恶性肿瘤门诊治疗

脑卒中后遗症

系统性红斑狼疮

其他

Q9:若选择“其他”病种，请在此处具体说明

填空1

Q10:确诊日期（由医院首次确诊该慢病的日期）

日期

Q11:确诊医院名称

填空1

Q12:本次申请报销的治疗/购药起始日期

日期

Q13:本次申请报销的治疗/购药结束日期

日期

Q14:本次费用是否已通过其他渠道（如商业保险、单位补助等）报销？

是

否

Q15:若已通过其他渠道报销，请说明渠道及已报销金额（元）

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Q16:本次申请报销的票据类型

门诊发票

住院发票

定点药店购药发票

其他

Q17:发票总张数

填空1

Q18:发票总金额（元）

填空1

Q19:请上传所有医疗费用发票的清晰照片或扫描件（可打包上传）

选择文件上传

Q20:请上传与本次申请相关的病历、诊断证明、费用清单等材料的照片或扫描件

选择文件上传

Q21:定点医疗机构名称（本次治疗/购药的主要机构）

填空1

Q22:与申请人的关系（如为代他人申请）

本人申请

配偶

子女

父母

其他亲属

其他

Q23:代办人姓名（如为代他人申请）

填空1

Q24:代办人联系电话（如为代他人申请）

填空1

Q25:代办人身份证号码（如为代他人申请）

填空1

Q26:申请人/代办人电子签名（确认所填信息及所提供材料真实有效）

填空1

Q27:申请日期

日期

慢病报销申请表

介绍

本模板旨在提供慢性病患者医疗费用报销的标准化申请解决方案。帮助您规范填写信息、上传相关票据、明确报销病种，适合慢性病患者及其家属向医保部门提交合规的报销材料。

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