大病医疗救助申请信息收集表

您好，为协助您申请大病医疗救助，请如实填写以下信息。我们将严格保密，仅用于救助资格审核。

Q1:申请人姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

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Q5:联系电话

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Q6:户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q9:家庭成员人数（共同生活）

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Q10:家庭年总收入（元）

填空1

Q11:主要疾病诊断

填空1

Q12:确诊时间

日期

Q13:就诊医院名称

填空1

Q14:主治医生姓名

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Q15:主治医生联系电话

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Q16:目前治疗阶段

住院治疗

门诊治疗

康复期

其他

Q17:已产生的医疗总费用（元）

填空1

Q18:医保报销后自付费用（元）

填空1

Q19:已享受的医疗保障或救助（可多选）

基本医疗保险

大病保险

医疗救助

商业保险

单位补助

社会捐助

无

Q20:家庭主要经济来源

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Q21:家庭主要负债情况（如房贷、车贷、借款等）

填空1

Q22:申请救助的期望金额（元）

填空1

Q23:请上传申请人身份证正反面照片

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Q24:请上传疾病诊断证明

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Q25:请上传近一年的医疗费用结算单

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Q26:请上传家庭收入证明（如工资流水、低保证明等）

选择文件上传

Q27:紧急联系人姓名

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Q28:紧急联系人关系

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Q29:紧急联系人电话

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Q30:其他需要说明的情况（选填）

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大病医疗救助申请信息收集表

介绍

本模板旨在为需要大病医疗救助的个人提供标准化的申请信息收集解决方案。帮助您高效收集身份信息、详细记录医疗状况、准确评估经济情况，适合民政部门、公益组织或医疗机构审核与发放大病医疗救助金。

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