异地就医备案申请表

为保障您顺利享受跨省异地就医直接结算服务，请根据实际情况填写本备案表。

Q1:备案人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:社会保障卡（医保卡）卡号

填空1

Q6:联系电话

填空1

Q7:参保地（医保缴纳地）地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:备案就医地（拟前往看病地）地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:备案类型

异地长期居住人员

临时外出就医人员

异地安置退休人员

常驻异地工作人员

Q10:备案开始日期

日期

Q11:备案结束日期（如为长期备案可不填）

日期

Q12:异地就医原因

异地长期居住

异地转诊转院

临时外出急诊

其他

Q13:异地就医原因详细说明（如选择“其他”请在此填写）

填空1

Q14:是否已办理转诊手续

是

否

Q15:转诊医院名称（如已办理）

填空1

Q16:转诊单编号（如已办理）

填空1

Q17:拟选择的异地定点医疗机构（可多选）

XX市第一人民医院

XX市中心医院

XX大学附属医院

其他（请在下栏注明）

Q18:其他定点医疗机构名称

填空1

Q19:参保单位/社区名称

填空1

Q20:紧急联系人姓名

填空1

Q21:紧急联系人电话

填空1

Q22:本次申请是否为代办

是

否

Q23:代办人姓名（如为代办）

填空1

Q24:代办人身份证号（如为代办）

填空1

Q25:代办人与备案人关系（如为代办）

填空1

Q26:请上传备案人身份证正反面照片

选择文件上传

Q27:请上传社会保障卡（医保卡）照片

选择文件上传

Q28:请上传异地长期居住证明（如居住证、房产证、租赁合同等，根据备案类型提供）

选择文件上传

Q29:备案人/代办人电子签名

填空1

Q30:申请日期

日期

异地就医备案申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的跨省异地就医备案申请解决方案。帮助您快速填写备案信息、规范提交证明材料、便捷完成线上申请，适合需要在外地就医的参保人员实现医保费用的直接结算。

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