大病备案登记表

您好，为协助您完成大病医疗相关备案，请根据实际情况填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于备案申请。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:本次备案申请类型

首次申请

续期申请

信息变更

Q9:所患疾病名称（请填写医院诊断的完整病名）

填空1

Q10:确诊日期

日期

Q11:确诊医院名称

填空1

Q12:目前治疗阶段

门诊治疗

住院治疗

康复期

其他

Q13:主治医师姓名

填空1

Q14:主治医师联系电话

填空1

Q15:本次申请涉及的主要医疗需求（可多选）

高值药品

特殊检查

手术治疗

康复治疗

其他

Q16:医保卡/社保卡卡号

填空1

Q17:参保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

其他

Q18:工作单位名称（如无，请填“无业”或“退休”）

填空1

Q19:单位联系电话

填空1

Q20:家庭年总收入（万元）

填空1

Q21:家庭人口数

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q22:主要联系人姓名（非患者本人）

填空1

Q23:主要联系人与患者关系

填空1

Q24:主要联系人电话

填空1

Q25:是否已申请其他社会救助（如低保、医疗救助等）

是

否

Q26:已申请的社会救助项目名称（如无，请填“无”）

填空1

Q27:请上传疾病诊断证明书（需加盖医院公章）

选择文件上传

Q28:请上传近期相关检查报告

选择文件上传

Q29:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q30:请上传医保卡/社保卡照片

选择文件上传

Q31:其他需要说明的情况（如无，请填“无”）

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大病备案登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的重大疾病医疗备案登记解决方案。帮助您高效收集患者信息、规范申请流程、确保资料完整，适合患者家庭和医保部门快速完成备案。

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