养老服务申请表

欢迎填写养老服务申请表，本表旨在全面了解您的个人情况与服务需求，以便为您提供最合适的养老服务。请如实填写。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

已婚

未婚

离异

丧偶

Q8:文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q9:您目前主要患有以下哪些慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

关节炎/骨质疏松

脑血管疾病

慢性呼吸系统疾病

其他

无

Q10:您目前的生活自理能力如何？

完全自理

部分自理，需少量帮助

大部分依赖他人帮助

完全依赖他人照护

Q11:您希望申请的养老服务类型是？

居家上门服务

社区日间照料

机构长期入住

短期托养/喘息服务

Q12:您希望获得哪些具体的服务内容？（可多选）

生活照料（助浴、助洁、助餐）

医疗护理（健康监测、用药提醒）

康复护理

精神慰藉/陪伴

紧急呼叫

文化娱乐活动

其他

Q13:您的经济来源主要是什么？

退休金/养老金

子女赡养

个人储蓄/投资

政府补贴/救助

其他

Q14:您期望的每月养老服务费用预算范围是？

2000元以下

2000-5000元

5000-8000元

8000-12000元

12000元以上

Q15:紧急联系人姓名

填空1

Q16:紧急联系人电话

填空1

Q17:紧急联系人与您的关系是？

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/邻居

其他

Q18:您是否有固定的医疗保险？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

商业医疗保险

公费医疗

无

Q19:您对养老机构的居住环境有何特别偏好？

单人间

双人间

多人间

均可，无特殊要求

Q20:您的兴趣爱好有哪些？（可多选）

阅读

书法/绘画

棋牌

园艺

唱歌/戏曲

运动（如太极、散步）

无特殊爱好

Q21:您的饮食有何特殊要求或禁忌？

无

素食

低盐

低糖

软食/流食

其他

Q22:请简要描述您当前最需要帮助解决的困难或最关心的问题

填空1

Q23:您是通过何种渠道了解到我们的服务？

亲友推荐

社区宣传

网络搜索

媒体广告

其他

Q24:您期望的入住/服务开始日期

日期

Q25:请上传身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q26:请上传近期体检报告（如有）

选择文件上传

Q27:申请人签名（确认所填信息真实有效）

填空1

养老服务申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的养老服务申请与需求评估解决方案。帮助您收集老人信息、评估健康状况、匹配照护方案，适合养老机构和社区服务中心为老年人规划养老生活。

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