居家养老申请表

欢迎填写居家养老申请表，我们将根据您提供的信息为您提供相应的养老服务支持。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q9:目前居住状况

独居

与配偶同住

与子女同住

与亲友同住

其他

Q10:主要经济来源

退休金/养老金

子女赡养

个人积蓄/投资

政府补贴/救助

其他

Q11:您目前患有以下哪些慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

关节炎

慢性呼吸系统疾病

脑血管疾病

其他

Q12:您的日常生活自理能力如何？

完全自理

基本自理，需少量帮助

部分自理，需较多帮助

完全不能自理

Q13:您希望获得哪些居家养老服务？（可多选）

助餐服务（如送餐）

助洁服务（如打扫卫生）

助浴服务

康复护理

陪同就医

精神慰藉/陪伴聊天

紧急呼叫服务

其他

Q14:您是否需要定期上门医疗服务？

是，非常需要

是，偶尔需要

暂时不需要

不确定

Q15:紧急联系人姓名

填空1

Q16:紧急联系人电话

填空1

Q17:紧急联系人与您的关系

子女

配偶

其他亲属

朋友/邻居

其他

Q18:您是否了解并同意相关服务协议？

是，已了解并同意

否，需要进一步了解

Q19:您对居家养老服务还有哪些具体需求或建议？

填空1

居家养老申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的居家养老服务申请解决方案。帮助您收集老人基本信息、评估健康状况、明确服务需求，适合社区、养老机构和政府部门高效受理并安排个性化的居家养老支持。

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