机构养老申请表

欢迎填写本申请表，以便我们为您提供最合适的养老服务。请如实填写以下信息。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q8:文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q9:紧急联系人姓名

填空1

Q10:紧急联系人电话

填空1

Q11:与紧急联系人关系

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/邻居

Q12:主要经济来源

退休金/养老金

子女赡养

个人积蓄

政府补贴

其他

Q13:目前生活自理能力

完全自理

部分自理（需少量帮助）

基本不能自理（需较多帮助）

完全不能自理（需全面照护）

Q14:您目前患有以下哪些慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

脑血管疾病（如中风后遗症）

关节炎/骨质疏松

慢性呼吸系统疾病

认知障碍（如阿尔茨海默症）

其他

Q15:请说明其他慢性疾病或特殊情况

填空1

Q16:是否有药物过敏史？

是

否

不清楚

Q17:如有，请说明过敏药物

填空1

Q18:是否有吸烟习惯？

是，目前吸烟

否，已戒烟

从未吸烟

Q19:是否有饮酒习惯？

是，经常

偶尔

否，从不饮酒

Q20:您希望入住哪种类型的房间？

单人间

双人间

多人间

均可

Q21:您对餐饮有何特殊要求？

无

低盐

低糖

低脂

软食

流食

其他

Q22:请说明其他餐饮要求

填空1

Q23:您希望机构提供哪些文化娱乐活动？（可多选）

书法绘画

棋牌

唱歌

手工

健身/康复操

读书看报

电影放映

其他

Q24:您是否有宗教信仰？

无

佛教

基督教

伊斯兰教

其他

Q25:您的兴趣爱好

填空1

Q26:您通过何种渠道了解本机构？

亲友介绍

社区宣传

网络搜索

广告

其他

Q27:您对机构服务有何其他期望或要求？

填空1

Q28:您期望的入住日期

日期

Q29:本次申请由谁填写？

本人

子女/亲属

其他代理人

Q30:申请人/代理人签名

填空1

机构养老申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的养老机构入住申请解决方案。帮助您高效收集长者基本信息、评估健康状况、了解生活习惯与偏好，适合养老服务机构、社区中心和家庭用于筛选与匹配合适的入住申请人。

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