医保年审申报表

您好！为保障您的医保权益，请根据实际情况如实填写本年度医保年审申报信息。所有信息将严格保密。

Q1:参保人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:社会保障卡号（医保卡号）

填空1

Q6:联系电话

填空1

Q7:当前常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:参保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

灵活就业人员医疗保险

其他

Q9:当前就业状态

在职

退休

失业

灵活就业

学生

其他

Q10:工作单位名称（如适用）

填空1

Q11:本年度是否发生跨省/市医保关系转移？

是

否

Q12:本年度是否享受过医保住院报销待遇？

是

否

Q13:本年度是否享受过门诊慢性病/特殊病种报销待遇？

是

否

Q14:是否属于医疗救助对象（如低保、特困等）？

是

否

Q15:是否参加商业补充医疗保险？

是

未参加

Q16:是否同意通过电子方式接收医保对账单、政策通知等信息？

同意

不同意

Q17:接收信息的电子邮箱

填空1

Q18:下一年度是否继续参保？

是，继续参保

否，申请停保

Q19:缴费方式选择（如适用）

银行代扣

线上支付

线下柜台

单位代缴

Q20:用于扣费的银行卡号及开户行（如选择银行代扣）

填空1

Q21:个人基本信息（如联系方式、住址）是否有变更？

是，有变更

否，无变更

Q22:变更事项说明（如有变更请填写）

填空1

Q23:请上传身份证正反面扫描件（或清晰照片）

选择文件上传

Q24:请上传户口本本人页扫描件（或清晰照片）

选择文件上传

Q25:请确认以上所填信息及上传材料真实、准确、完整。

本人确认信息真实有效

Q26:参保人电子签名（或手写签名上传）

填空1

Q27:申报日期

日期

医保年审申报表

介绍

本模板旨在提供标准化的医保年度审核申报解决方案。帮助您高效采集参保信息、规范年度审核流程、确保数据准确合规，适合医保经办机构、企事业单位和参保个人完成年度医保资格确认与信息更新。

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