援助申请收集表

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Q1:申请人姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q5:身份证号码

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Q6:联系电话

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Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:户籍所在地

本地户籍

外地户籍

Q9:紧急联系人姓名

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Q10:紧急联系人电话

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Q11:与紧急联系人关系

父母

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

Q12:您目前的主要收入来源是？

工资收入

务农收入

个体经营

退休金/养老金

低保/社会救助

亲友资助

无收入

Q13:请说明您家庭（或本人）的月平均总收入（元）

填空1

Q14:请说明您家庭（或本人）的月平均总支出（元）

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Q15:您目前面临的主要困难有哪些？（可多选）

疾病/医疗

子女教育

住房困难

失业/无稳定工作

自然灾害损失

意外事故

残疾/失能

其他

Q16:若选择“其他”困难，请具体说明

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Q17:您是否正在接受其他社会救助或福利？

是，正在接受

否，从未接受

曾经接受，现已停止

Q18:若正在或曾经接受救助，请说明具体项目

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Q19:您希望获得何种形式的援助？

资金援助

物资援助（如米面油、衣物等）

医疗服务/资源对接

就业帮扶/技能培训

心理疏导/咨询服务

其他

Q20:若选择“其他”援助形式，请具体说明

填空1

Q21:请简要描述您申请援助的具体原因和现状（500字以内）

填空1

Q22:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q23:请上传相关证明材料（如低保证明、病历、残疾证、失业证明等，可多图上传）

选择文件上传

Q24:您从何处得知本援助申请渠道？

社区/村委会通知

朋友/家人介绍

社交媒体

宣传海报/传单

其他

Q25:您的期望援助金额或具体物资需求（请尽可能具体）

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Q26:您是否同意我们对您提供的信息进行核实？

同意

不同意

Q27:您是否愿意接受后续的援助效果回访？

愿意

不愿意

Q28:其他需要补充说明的情况

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援助申请收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的社会援助申请收集解决方案。帮助您高效收集信息、评估困难状况、规范审核流程，适合公益组织和政府机构开展社会救助。

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