困难认定申请表

本表用于收集个人或家庭困难情况信息，以便进行相关认定与帮扶。请根据您的实际情况如实填写。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:户籍类型

城镇

农村

Q8:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q9:家庭人口总数

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Q10:家庭主要经济来源

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Q11:家庭年总收入（元）

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Q12:家庭人均月收入（元）

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Q13:主要困难类型（可多选）

经济困难

重大疾病

残疾

自然灾害

意外事故

子女教育负担重

其他

Q14:若选择“重大疾病”，请说明具体病种及治疗情况

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Q15:若选择“残疾”，请说明残疾类别与等级

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Q16:家庭主要支出项目及金额

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Q17:是否享受其他社会救助（如低保、特困等）

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Q18:申请认定的具体困难情况描述

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Q19:希望获得何种帮扶或救助

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Q20:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q21:请上传户口本首页及本人页照片

选择文件上传

Q22:请上传相关困难证明材料（如病历、残疾证、收入证明等）

选择文件上传

Q23:申请人承诺（本人承诺以上所填内容及所提供材料真实有效）

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Q24:申请日期

日期

Q25:申请人签名

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困难认定申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人或家庭困难情况信息收集与认定解决方案。帮助您高效采集信息、精准评估类型、规范整理材料，适合政府与公益机构开展公平的社会救助审核与帮扶。

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