特困申请收集表

您好！为准确评估您的家庭经济状况，以便提供相应的帮扶，请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:与户主关系

户主本人

配偶

子女

父母

其他亲属

Q3:身份证号码

填空1

Q4:出生日期

日期

Q5:性别

男

女

Q6:联系电话

填空1

Q7:家庭常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:户籍类型

城镇户籍

农村户籍

Q9:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q10:家庭成员总数（含申请人）

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q11:家庭主要收入来源

填空1

Q12:家庭年总收入（元）

低于1万

1万-3万

3万-5万

5万-8万

8万以上

Q13:家庭主要支出项目（可多选）

基本生活（衣食）

医疗费用

子女教育

住房（房租/房贷）

赡养老人

其他债务

Q14:家庭是否有残疾人或重大疾病患者？

是，有残疾人

是，有重大疾病患者

两者均有

无

Q15:如有残疾人或重大疾病患者，请说明具体情况及医疗费用负担

填空1

Q16:家庭住房情况

自有产权住房

租赁住房

借住亲友家

其他

Q17:住房面积（平方米）

20以下

20-50

50-80

80-120

120以上

Q18:家庭是否享受过其他社会救助（如低保、特困供养等）？

是，正在享受

是，曾经享受

否，从未享受

Q19:如享受过其他救助，请说明具体类型及时间

填空1

Q20:家庭主要劳动力就业状况

稳定就业

灵活就业/打零工

失业/待业

无劳动能力

Q21:家庭在读学生人数（含各教育阶段）

0人

1人

2人

3人及以上

Q22:家庭是否因突发事件（如灾害、事故）导致经济困难？

是

否

Q23:如因突发事件导致困难，请简述事件情况及造成的损失

填空1

Q24:申请特困救助的主要原因

因病致贫

因残致贫

因学致贫

因灾致贫

缺乏劳动力

其他

Q25:请详细描述家庭当前面临的主要困难及具体需求

填空1

Q26:您希望通过何种方式了解申请进度或结果？

电话通知

短信通知

村/居委会通知

自行查询

Q27:请上传申请人身份证正反面照片

选择文件上传

Q28:请上传家庭户口本首页及所有成员页照片

选择文件上传

Q29:请上传相关证明材料（如低保证、残疾证、病历、学生证等，可打包上传）

选择文件上传

特困申请收集表

介绍

本模板旨在提供特困家庭救助申请信息的标准化收集方案。帮助您收集申请人信息、评估家庭经济状况、整理相关证明，适合民政部门和公益组织开展精准的社会救助资格审核与帮扶。

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