特种申请收集表

欢迎填写特种申请收集表，请根据您的实际情况如实填写以下信息。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:申请类型

设备使用

场地占用

物资领用

特殊作业

其他

Q3:申请日期

日期

Q4:申请部门/单位

填空1

Q5:申请事由（请简要说明）

填空1

Q6:本次申请涉及的风险类型（可多选）

高空作业

动火作业

有限空间

带电作业

起重吊装

无

Q7:预计开始时间

填空1

Q8:预计结束时间

填空1

Q9:具体实施地点

填空1

Q10:主要设备/物资名称及数量

填空1

Q11:是否需要现场监护

是

否

Q12:现场监护人姓名（如需要）

填空1

Q13:是否已制定安全措施

是

否

Q14:主要安全措施简述

填空1

Q15:是否涉及特种作业人员

是

否

Q16:特种作业人员姓名及证件号

填空1

Q17:是否已进行安全交底

是

否

Q18:安全交底日期

日期

Q19:紧急联系人是否知晓

是

否

Q20:紧急联系人姓名及电话

填空1

Q21:申请人联系电话

填空1

Q22:本次申请预计费用

1000元以下

1000-5000元

5000-10000元

10000元以上

Q23:费用预算说明

填空1

Q24:是否需其他部门协同

是

否

Q25:需协同部门名称

填空1

Q26:审批人预期（请填写审批人姓名或职位）

填空1

Q27:请上传相关方案或图纸（如有）

选择文件上传

Q28:请上传安全协议或相关证件扫描件（如有）

选择文件上传

Q29:其他需要说明的情况

填空1

特种申请收集表

介绍

本模板旨在提供特种作业与高风险活动申请的统一收集与管理方案。帮助您规范申请流程、识别作业风险、落实安全措施，适合制造业、工程单位及安全管理部门的项目负责人和安监人员实现标准化、合规化的特种作业审批。

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