卫生许可申请表

本申请表用于收集申请卫生许可所需的基本信息与经营状况，请如实填写。

Q1:申请单位（个人）名称

填空1

Q2:经营场所地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q3:法定代表人（负责人）姓名

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:申请许可类型

食品经营许可

公共场所卫生许可

生活饮用水卫生许可

其他

Q6:经营项目/范围

填空1

Q7:经营场所面积（平方米）

50以下

50-100

100-200

200-500

500以上

Q8:经营场所性质

自有

租赁

Q9:租赁合同有效期至（如租赁）

日期

Q10:从业人员数量

1-5人

6-10人

11-20人

20人以上

Q11:是否已建立从业人员健康管理制度

是

否

Q12:是否已配备必要的卫生设施（如消毒、通风、防尘、防鼠等）

是

否，计划中

否

Q13:主要卫生设施清单

填空1

Q14:是否已制定食品安全事故处置方案（如适用）

是

否

Q15:近三年内是否有因违反卫生法规受到处罚的记录

是

否

Q16:如有处罚记录，请说明情况

填空1

Q17:请上传法定代表人（负责人）身份证复印件

选择文件上传

Q18:请上传经营场所合法使用证明（如房产证或租赁合同）

选择文件上传

Q19:请上传经营场所平面布局图

选择文件上传

Q20:请上传从业人员健康证明（可打包上传）

选择文件上传

Q21:是否委托代理人办理

是

否

Q22:代理人姓名（如委托）

填空1

Q23:代理人联系电话（如委托）

填空1

Q24:请上传授权委托书（如委托）

选择文件上传

Q25:申请单位（个人）承诺：以上所填内容及提交材料均真实、合法、有效。负责人签名（请手写）

填空1

Q26:负责人电子签名

填空1

Q27:申请日期

日期

卫生许可申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的卫生许可在线申请解决方案。帮助您快速提交申请信息、规范管理卫生设施、确保材料完整合规，适合餐饮、住宿、美容等各类经营者高效完成卫生许可证办理。

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