特种设备使用单位安全管理人员备案表

为规范特种设备安全管理，请如实填写以下信息。

Q1:使用单位全称

填空1

Q2:统一社会信用代码

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Q3:单位注册地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:法定代表人姓名

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Q5:法定代表人联系电话

填空1

Q6:安全管理人员姓名

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Q7:安全管理人员性别

男

女

Q8:安全管理人员身份证号码

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Q9:安全管理人员出生日期

日期

Q10:安全管理人员联系电话

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Q11:安全管理人员电子邮箱

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Q12:安全管理人员学历

初中及以下

高中/中专

大专

本科

硕士及以上

Q13:是否持有特种设备安全管理人员证

是

否

Q14:特种设备安全管理人员证编号

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Q15:发证日期

日期

Q16:有效期至

日期

Q17:负责管理的设备种类（可多选）

锅炉

压力容器

压力管道

电梯

起重机械

客运索道

大型游乐设施

场（厂）内专用机动车辆

Q18:本单位在册特种设备总台数

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Q19:是否建立特种设备安全技术档案

是，已全部建立

是，部分建立

否，尚未建立

Q20:是否制定特种设备事故应急专项预案

是，已制定并演练

是，已制定但未演练

否，未制定

Q21:近一年是否发生过特种设备相关事故

是

否

Q22:如发生事故，请简述事故概况及处理结果

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Q23:是否定期组织特种设备安全教育和技能培训

是，每月一次

是，每季度一次

是，每年一次

否

Q24:最近一次培训日期

日期

Q25:是否按规定进行特种设备定期检验

是，全部按时检验

是，部分设备未按时检验

否

Q26:未按时检验的设备名称及原因

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Q27:是否建立特种设备隐患排查治理制度

是，制度完善并有效执行

是，有制度但执行一般

否

Q28:最近一次全面隐患排查日期

日期

Q29:本次备案主要联系人姓名

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Q30:本次备案主要联系人电话

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Q31:填表日期

日期

Q32:安全管理人员签字

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特种设备使用单位安全管理人员备案表

介绍

本模板旨在提供特种设备使用单位安全管理人员信息备案的标准化解决方案。帮助您规范信息登记、落实安全责任、完善监管档案，适合各类特种设备使用单位和管理部门实现高效、合规的安全管理人员备案工作。

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