卫生申请收集表

本表用于收集卫生相关申请信息，请根据实际情况如实填写。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:申请人联系电话

填空1

Q3:申请类型

公共场所卫生许可

食品经营卫生许可

饮用水卫生许可

医疗机构执业登记

其他

Q4:申请单位/机构名称

填空1

Q5:经营/服务场所地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:场所性质

新建

改建

扩建

延续

变更

Q7:预计开业/启用日期

日期

Q8:经营面积（平方米）

50以下

50-100

100-200

200-500

500以上

Q9:主要经营/服务项目

餐饮服务

食品销售

住宿服务

美容美发

公共浴室

游泳场所

文化娱乐

商场超市

其他

Q10:法定代表人/负责人姓名

填空1

Q11:法定代表人/负责人身份证号

填空1

Q12:是否已取得营业执照？

是

否

Q13:请上传营业执照扫描件

选择文件上传

Q14:从业人员数量

1-5人

6-10人

11-20人

21-50人

50人以上

Q15:是否已建立从业人员健康档案？

是

否

部分建立

Q16:请上传从业人员健康证明（可打包上传）

选择文件上传

Q17:是否已配备必要的卫生设施（如消毒、通风、防尘、防鼠等）？

全部配备

部分配备

尚未配备

Q18:请简述已配备的主要卫生设施

填空1

Q19:是否已制定卫生管理制度？

是

否

Q20:请上传卫生管理制度文件

选择文件上传

Q21:废弃物如何处理？

委托专业公司清运

自行按规定处理

尚未确定

Q22:委托清运公司名称（如适用）

填空1

Q23:用水来源

市政自来水

自备井水

其他

Q24:您对本次卫生申请的办理流程了解程度如何？

非常了解

基本了解

不太了解

完全不了解

Q25:您对当前场所的卫生状况自评如何？（0-10分，0为非常差，10为非常好）

选项1

Q26:其他需要说明的情况

填空1

Q27:申请日期

日期

Q28:申请人签名

填空1

卫生申请收集表

介绍

本模板旨在提供卫生许可申请信息的标准化收集方案。帮助您统一申请流程、规范信息填报、提高审批效率，适合餐饮、住宿、美容美发等经营单位快速提交合规申请。

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