排污许可申请表

本申请表用于收集企业或单位排污相关信息，以进行排污许可的申请与审批。请根据实际情况如实填写。

Q1:申请单位全称

填空1

Q2:单位注册地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q3:统一社会信用代码

填空1

Q4:法定代表人姓名

填空1

Q5:环保负责人姓名

填空1

Q6:环保负责人联系电话

填空1

Q7:单位所属行业类别

制造业

电力、热力、燃气及水生产和供应业

建筑业

农、林、牧、渔业

服务业

其他

Q8:主要生产产品或提供服务

填空1

Q9:主要生产或排污地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:本次申请类型

首次申请

重新申请

变更申请

延续申请

Q11:申请排污许可起始日期

日期

Q12:申请排污许可截止日期

日期

Q13:主要排放污染物种类

化学需氧量(COD)

氨氮(NH3-N)

总磷(TP)

总氮(TN)

二氧化硫(SO2)

氮氧化物(NOx)

颗粒物(PM)

挥发性有机物(VOCs)

重金属

其他

Q14:主要污染物排放口数量

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Q15:是否已安装在线监测设备

是

否

计划安装中

Q16:近一年主要污染物排放总量（请注明单位）

填空1

Q17:是否已编制突发环境事件应急预案

是

否

Q18:应急预案备案日期

日期

Q19:近三年是否有环境违法行为或受到环保处罚

是

否

Q20:如有，请简要说明

填空1

Q21:废水排放去向

城市污水处理厂

直接排入地表水体

回用

其他

Q22:废气排放方式

有组织排放

无组织排放

两者皆有

Q23:主要污染防治设施及工艺简述

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Q24:是否按要求开展自行监测

是

否

计划开展

Q25:是否建立环境管理台账

是

否

Q26:上传建设项目环境影响评价批复文件

选择文件上传

Q27:上传排污许可证申请前信息公开情况说明

选择文件上传

Q28:上传自行监测方案

选择文件上传

Q29:其他需要说明的情况

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排污许可申请表

介绍

本模板旨在提供标准化的排污许可申请与审批解决方案。帮助您规范信息填报、梳理排放数据、完成审批流程，适合各类工业企业及环保部门高效办理排污许可业务。

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