医疗执业许可申请表

本表用于收集申请医疗机构执业许可所需的基本信息，请根据实际情况如实填写。

Q1:申请机构全称

填空1

Q2:机构性质

公立

民营（营利性）

民营（非营利性）

其他

Q3:机构拟设地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:拟设机构类别

综合医院

专科医院

门诊部

诊所

社区卫生服务中心

其他

Q5:拟设诊疗科目（请按主要科目填写）

填空1

Q6:法定代表人/负责人姓名

填空1

Q7:法定代表人/负责人身份证号码

填空1

Q8:法定代表人/负责人联系电话

填空1

Q9:主要负责人（院长/主任）姓名

填空1

Q10:主要负责人执业医师资格证书编号

填空1

Q11:主要负责人职称

填空1

Q12:拟设床位数量

无床位

1-10张

11-50张

51-100张

100张以上

Q13:拟配备卫生技术人员总数

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Q14:拟配备主要设备

X光机

B超

心电图机

生化分析仪

消毒灭菌设备

急救设备

其他

Q15:拟投资总额（万元）

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Q16:资金来源

自有资金

银行贷款

社会融资

政府投资

其他

Q17:土地使用情况说明（如租赁、自有等）

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Q18:医疗废物处理方案

委托有资质单位处理

自行处理（需提供资质证明）

其他

Q19:污水处理方案

接入市政管网

自建处理设施达标排放

其他

Q20:消防安全验收意见书编号（如已取得）

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Q21:请上传法定代表人/负责人身份证复印件

选择文件上传

Q22:请上传主要负责人执业医师资格证书复印件

选择文件上传

Q23:请上传房屋产权或使用证明文件

选择文件上传

Q24:请上传建筑设计平面图（标明功能分区）

选择文件上传

Q25:申请联系人姓名

填空1

Q26:申请联系人电话

填空1

Q27:申请联系人电子邮箱

填空1

Q28:计划开业日期

日期

Q29:申请人/法定代表人签名

填空1

医疗执业许可申请表

介绍

本模板旨在提供医疗机构执业许可申请的标准化信息收集方案。帮助您规范提交机构信息、明确人员资质、完善设备与投资计划，适合各类医疗机构创办者和管理者高效完成行政审批流程。

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