医疗申请信息收集表

感谢您提交医疗申请。为更好地评估您的情况并提供协助，请如实填写以下信息。

Q1:申请人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否为首次申请此项医疗服务？

是

否

Q8:既往病史（请简要描述）

填空1

Q9:目前正在服用的药物（可多选）

降压药

降糖药

抗凝药

抗生素

止痛药

抗抑郁/焦虑药

其他

无

Q10:是否有药物或食物过敏史？

是

否

不确定

Q11:如有过敏史，请具体说明

填空1

Q12:本次申请的主要症状或问题描述

填空1

Q13:症状开始日期

日期

Q14:症状严重程度

轻度（不影响日常生活）

中度（部分影响日常生活）

重度（严重影响日常生活）

Q15:已尝试过的处理方式（可多选）

自行服药

社区诊所就诊

医院急诊

中医调理

物理治疗

其他

未处理

Q16:是否已在其他医疗机构就诊？

是

否

Q17:若已在其他机构就诊，请提供医院名称及诊断结果

填空1

Q18:请上传相关病历、检查报告或影像资料（如有）

选择文件上传

Q19:您的医保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

商业保险

公费医疗

自费

其他

Q20:医保卡号（如有）

填空1

Q21:紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

Q22:紧急联系人姓名

填空1

Q23:紧急联系人电话

填空1

Q24:您希望通过何种方式接收后续通知？

电话

短信

电子邮件

微信

均可

Q25:电子邮箱地址

填空1

Q26:您对本次医疗申请的其他补充说明或特殊需求

填空1

Q27:请评估您当前的整体健康状况（1为非常差，5为非常好）

分数

标签

Q28:是否同意我们联系您的紧急联系人？

是

否

Q29:申请人电子签名（确认所填信息真实有效）

填空1

医疗申请信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的医疗申请信息收集解决方案。帮助您高效采集患者基本信息、全面记录病史与症状、准确获取医保与联系方式，适合医院、诊所及在线医疗平台用于患者初诊与评估流程。

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