药品经营许可申请表

本表用于申请药品经营许可，请根据实际情况如实填写。所有信息将严格保密，仅用于行政审批。

Q1:申请单位名称

填空1

Q2:统一社会信用代码

填空1

Q3:经营场所地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:法定代表人姓名

填空1

Q5:法定代表人联系电话

填空1

Q6:申请经营方式

批发

零售

连锁门店

Q7:拟经营药品范围（可多选）

中药材

中药饮片

中成药

化学原料药

化学药制剂

抗生素

生化药品

生物制品

特殊管理药品（如麻醉药品、精神药品等）

Q8:企业负责人姓名

填空1

Q9:企业负责人执业药师资格证编号

填空1

Q10:质量负责人姓名

填空1

Q11:质量负责人执业药师资格证编号

填空1

Q12:经营场所是否为自有产权

是

否

Q13:经营场所建筑面积（平方米）

填空1

Q14:仓库是否与经营场所分开设置

是

否

Q15:仓库地址（如与经营场所不同）

填空1

Q16:仓库建筑面积（平方米）

填空1

Q17:仓库设施设备配置情况（可多选）

温湿度自动监测系统

冷藏/冷冻设备

防虫、防鼠、防潮设施

符合GSP要求的货架与地垫

安全消防设施

视频监控系统

Q18:是否建立药品质量管理体系文件

是

否

Q19:请上传《药品经营质量管理规范》（GSP）内审报告

选择文件上传

Q20:请上传经营场所及仓库的平面布局图

选择文件上传

Q21:请上传房屋产权或使用权证明文件

选择文件上传

Q22:请上传法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证明及资质证明

选择文件上传

Q23:申请单位联系人姓名

填空1

Q24:申请单位联系人电话

填空1

Q25:申请单位联系人电子邮箱

填空1

Q26:是否承诺所提交材料真实、合法、有效

是

否

Q27:法定代表人电子签名

填空1

Q28:申请日期

日期

药品经营许可申请表

介绍

本模板旨在提供药品经营许可申请的标准化在线填报解决方案。帮助您规范填写企业信息、明确经营范围和方式、上传GSP合规文件，适合药品批发、零售及连锁企业快速完成行政审批流程。

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