药品备案申请表

本表用于收集药品备案所需信息，请根据实际情况如实填写。感谢您的配合。

Q1:药品通用名称

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Q2:药品商品名称

填空1

Q3:药品剂型

片剂

胶囊

注射剂

颗粒剂

口服液

外用膏剂

其他

Q4:规格

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Q5:批准文号/注册证号

填空1

Q6:生产企业名称

填空1

Q7:生产企业地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:药品分类

处方药

非处方药（甲类）

非处方药（乙类）

特殊管理药品

其他

Q9:主要成分（或化学名称）

填空1

Q10:适应症/功能主治

填空1

Q11:用法用量

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Q12:备案类型

首次备案

变更备案（信息变更）

延续备案

注销备案

Q13:备案申请人（单位）名称

填空1

Q14:备案申请人统一社会信用代码

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Q15:备案联系人姓名

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Q16:备案联系人电话

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Q17:备案联系人电子邮箱

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Q18:药品是否属于国家基本药物目录

是

否

Q19:药品是否属于国家医保目录

是

否

Q20:质量标准依据（如：中国药典2020年版）

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Q21:上传药品质量标准文件

选择文件上传

Q22:上传药品说明书样稿

选择文件上传

Q23:上传药品包装标签样稿

选择文件上传

Q24:上传药品检验报告书

选择文件上传

Q25:上传生产企业《药品生产许可证》复印件

选择文件上传

Q26:上传《药品注册批件》或相关证明文件复印件

选择文件上传

Q27:拟申请备案生效日期

日期

Q28:其他需要说明的情况

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药品备案申请表

介绍

本模板旨在提供药品备案信息收集的标准化解决方案。帮助您规范填写药品信息、高效提交备案材料、确保申报流程合规，适合药品生产企业和相关机构快速完成药品监管备案工作。

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