烟草制品经营许可申请信息收集表

本表用于收集烟草制品经营许可申请所需的基础信息，请根据实际情况如实填写。

Q1:申请单位/个人名称

填空1

Q2:申请人类型

企业法人

个体工商户

其他组织

个人

Q3:统一社会信用代码/身份证号码

填空1

Q4:经营场所详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:经营场所产权证明文件编号

填空1

Q6:经营场所是否为自有产权

是

否

Q7:法定代表人/负责人姓名

填空1

Q8:法定代表人/负责人联系电话

填空1

Q9:日常经营联系人姓名

填空1

Q10:日常经营联系人联系电话

填空1

Q11:是否已取得营业执照

是

否

Q12:营业执照发证日期

日期

Q13:营业执照注册号

填空1

Q14:本次申请许可类型

新办

延续

变更

补办

Q15:拟经营的烟草制品类型（可多选）

卷烟

雪茄烟

烟丝

其他烟草制品

Q16:经营场所面积（平方米）

填空1

Q17:经营场所是否与住所分离

是

否

Q18:经营场所是否符合当地烟草制品零售点合理布局规划

是

否

不确定

Q19:距离最近的中小学、幼儿园出入口直线距离（米）

填空1

Q20:申请人/法定代表人/企业负责人是否存在特定违法记录

无

有（请说明）

Q21:如选“有”，请简要说明情况

填空1

Q22:是否已了解并承诺遵守《中华人民共和国烟草专卖法》及相关法律法规

是

否

Q23:申请人对经营场所安全、消防等方面的承诺说明

填空1

Q24:请上传营业执照副本扫描件

选择文件上传

Q25:请上传经营场所产权证明或租赁合同扫描件

选择文件上传

Q26:请上传法定代表人/负责人身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q27:其他需要说明的情况

填空1

烟草制品经营许可申请信息收集表

介绍

本模板旨在提供烟草制品经营许可申请信息的标准化收集方案。帮助您规范信息填报、确保材料合规、提升审批效率，适合烟草专卖局及申请商户高效完成许可申请。

关于

1个月前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷