烟草备案信息登记表

为规范烟草经营行为，请如实填写以下备案信息。感谢您的配合。

Q1:备案主体名称（企业/个体工商户全称）

填空1

Q2:备案主体类型

企业法人

个体工商户

农民专业合作社

其他

Q3:法定代表人/负责人姓名

填空1

Q4:统一社会信用代码

填空1

Q5:成立日期

日期

Q6:注册地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:实际经营地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:实际经营地址与注册地址是否一致

是

否

Q9:经营场所产权性质

填空1

Q10:经营场所面积（平方米）

填空1

Q11:主要联系人姓名

填空1

Q12:主要联系人职务

填空1

Q13:主要联系人手机号码

填空1

Q14:主要联系人电子邮箱

填空1

Q15:本次备案业务类型

新办

变更

延续

补办

注销

Q16:拟从事烟草制品零售业务类型

卷烟零售

雪茄烟零售

电子烟零售

其他新型烟草制品零售

多种类型混合经营

Q17:经营场所周边环境（可多选）

居民区

学校周边

商业区

交通枢纽

工业园区

其他

Q18:经营场所是否与中小学、幼儿园出入口保持法定距离

是

否

不适用

Q19:是否有固定、独立的经营场所和仓储设施

是

否

Q20:是否已取得营业执照

是

否

Q21:请上传营业执照扫描件

选择文件上传

Q22:经营者（法定代表人/负责人）是否具有完全民事行为能力

是

否

Q23:经营者（法定代表人/负责人）及从业人员是否存在法律、法规规定的禁止从事烟草专卖业务的情形

是

否

Q24:预计年销售额（万元）

填空1

Q25:预计主要进货渠道

填空1

Q26:是否了解并承诺遵守《中华人民共和国烟草专卖法》及相关法律法规

是

否

Q27:是否同意接受烟草专卖行政主管部门的监督检查

是

否

Q28:其他需要说明的情况（如无，请填“无”）

填空1

Q29:申请人/单位签章

填空1

Q30:申请日期

日期

烟草备案信息登记表

介绍

本模板旨在提供烟草制品零售业务备案的规范化信息登记解决方案。帮助您收集经营主体信息、审核经营场所条件、明确业务类型与承诺，适合烟草专卖行政主管部门和零售商户高效完成备案流程。

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