复工备案表

为保障复工期间员工健康与工作场所安全，请如实填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于备案管理。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:员工工号

填空1

Q5:所属部门

填空1

Q6:联系电话

填空1

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:计划复工日期

日期

Q9:过去14天内，您是否有过发热（体温≥37.3℃）、咳嗽、乏力等症状？

是

否

Q10:过去14天内，您是否接触过确诊或疑似新冠肺炎病例？

是

否

Q11:过去14天内，您是否有过中高风险地区旅居史？

是

否

Q12:您目前是否处于医学观察期（如居家隔离、集中隔离）？

是

否

已解除

Q13:复工后，您计划采取何种通勤方式？

自驾/步行

公共交通

公司班车

拼车/打车

Q14:复工后，您是否需要申请公司提供的防疫物资（如口罩、消毒液）？

是

否

Q15:您对复工后的工作安排有哪些建议或需求？（可多选）

错峰上下班

线上会议为主

加强办公区域消毒

提供独立用餐空间

暂无

Q16:紧急联系人姓名

填空1

Q17:紧急联系人电话

填空1

Q18:您是否已阅读并理解公司的《复工防疫管理规定》？

是，已阅读并理解

否，尚未阅读

Q19:请上传个人健康码截图（绿码）

选择文件上传

Q20:请上传个人行程卡截图

选择文件上传

Q21:本次信息填报日期

日期

Q22:本人承诺以上所填信息真实准确，并愿意承担相应责任。

填空1

复工备案表

介绍

本模板旨在提供企业复工期间员工健康信息备案的标准化解决方案。帮助您收集健康状态、排查疫情风险、规范复工流程，适合企业HR和行政部门保障工作场所安全。

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